腹腔鏡下（内視鏡下）胆のう摘出術（ラパコレ）

胆のう結石症は胆のうの中で、澱んだ胆汁が石のような固まり（結石：けっせき）を形成し、痛みや発熱などの様々な症状を引き起こす病態です。結石など沈殿物が胆のうの出入り口である胆のう管から胆のう頚部（けいぶ）を閉塞し、細菌叢の繁殖に伴う炎症を起こす頻度が高く、主に右上の腹部を中心に強い痛み発作や発熱をおこします。一度でも炎症をおこしたことがある、または強い発作でなくても何らかの症状で発見された炎症を示す画像結果（超音波、CTなど）が認められると、炎症の再燃や拡大の可能性が高いために、胆のう摘出術（結石とともに胆のうをすべて切除し、胆のう管で切り離す）が強く薦められます。予定した待機的切除も可能ですが、急性炎症の発症時に手術することが望まれますし、炎症による重症の度合いで命にも関わる場合は治療を急ぎます。

現在では、まず腹腔鏡下（内視鏡下）胆のう摘出術が可能かどうか検討されます。傷が小さく全身の手術ストレス（免疫反応）の面からも、腹腔鏡下による低侵襲手術が患者さんには有利な面（ベネフィット）が多いことが明らかです。

標準的にはお臍を中心とした4か所に5-12mmの切開とポート（筒状）をお腹の壁を貫いて刺し固定します。炭酸ガス発生装置でお腹の中を膨らませ、お腹の中で手術を達成できる状態に準備し、腹腔鏡を光らせてモニター画面と連結し、お腹の中を確認しながら手術の適応を判断します。小さなポートからは手術操作のための鉗子（かんし）器具を挿入します。
傷つけてはいけない肝管と肝臓、そして切り離す胆のう管で囲まれる安全な空間から剥がしていき（1-a）、切る予定の胆のう管と胆のう動脈を確実に金属クリップなどで挟んで切り離します（1-b）。


＜図1-a＞


＜図1-ｂ＞

その後、胆のうを肝臓に傷つけずに切離して、胆のう摘出術を完成させます。腹腔鏡では拡大視効果という機能を生かして、術後の出血や胆汁の漏れ、残る臓器の損傷がないか十分確認して、炭酸ガスを抜いて傷を閉じ終了します。
さて、胆のう炎は時として出入口の胆のう管や安全な空間がわからないくらいに炎症が強く起きる場合があります。
その場合、胆のうの多くを切除して、原因となっている胆石を取り出すまでできた時は、安全のためにその時点で一部の胆のうを残す亜全摘術となる場合もあります。

質問

Q1. 胆のうから胆石だけをとることができますか？

胆のうを切開し胆石だけを取る手術法は一般には考えられていません。胆石が原因で外科治療を行う場合は胆石とともに胆のうを切除します。腹腔鏡下手術では大きなポート創（臍など）から胆のうを取りだします。

Q2. 腹腔鏡下手術ができないこともありますか？

１）胆のう炎の程度が重く安全にはがすことのできる空間がない場合、２）肝臓や腸、大事な肝臓の血管、肝管など、傷つけると後遺症を起こす可能性のある場合、３）手術中に胆のう癌が強く疑われた場合などは、一般に開腹手術を選んだり、まず腹腔鏡下操作を行い診断法として確認したうえで、開腹手術に移行することが担当医から提案されます。開腹手術は大きな傷にはなりますが、何よりも重い臓器合併症が残らない安全な手術で終わることが第一です。手術前にも担当の先生からは十分な説明をうけ、納得して同意をしてください。

Q3. 胆のうの手術前にお腹の手術をしていました。腹腔鏡手術はできますか？

最近では熟練した外科医が育成され、前の手術の癒着を剥がして手術を達成できる患者さんも増えてきました。しかし高度な癒着がある場合は、手術時間も長引き、合併症の危険性が高まるので熟練者であっても開腹へ移行する確率が高まります。

（イラストは、L&Kメディカルアートクリエイターズ株式会社に作成を依頼しました。）